Zahvaljujući sve uspešnijem lečenju, sve više žena koje su prošle kroz onkološku terapiju danas razmišlja o trudnoći nakon raka i mogućnosti da ostvare majčinstvo. U Srbiji onkološli pacijenti imaju mogućnost zamrzavanja reproduktivnih ćelija radi očuvanja plodnosti pre terapije karcinoma o trošku RFZO.
Žene koje su se lečile od karcinoma mogu zatrudneti prirodnim putem ili uz pomoć metoda asistirane reprodukcije, poput vantelesne oplodnje (VTO). Izbor metode zavisi od više faktora, uključujući vrstu i intenzitet onkološkog lečenja, očuvanje ovarijalne rezerve i individualne okolnosti.
Prirodno začeće nakon lečenja
Iako je plodnost često smanjena nakon onkološkog lečenja, prirodno začeće je moguće. Na primer, neke studije o ženama koje su preživele rak dojke pokazuju je da je oko 65% onih koje su pokušale da zatrudne prirodnim putem uspelo u tome, što ukazuje da spontana trudnoća može biti realna opcija za mnoge žene nakon lečenja.
Asistirana reprodukcija
Za žene koje ne mogu zatrudneti prirodnim putem, metode asistirane reprodukcije, poput VTO, predstavljaju alternativu. Studije pokazuju da žene koje su koristile VTO nakon lečenja raka imaju slične stope trudnoće i porođaja kao i žene koje nisu imale rak, posebno kada se koriste sopstvene jajne ćelije .
Smernice FIGO (Međunarodna federacije ginekologije i akušerstva) za trudnoću nakon raka
1. Epidemiologija
- Svake godine oko 2 miliona žena između 15 i 49 godina oboli od raka.
- Najčešći tipovi: karcinom dojke, štitne žlezde, grlića materice, jajnika, debelog creva i pluća.
- Lečenje raka u detinjstvu i adolescenciji povećava rizik od psiholoških posledica poput posttraumatskog stresa.
U svetu se svake godine dijagnostikuje rak kod oko dva miliona žena reproduktivnog uzrasta (15–49 godina), a najčešći tipovi su karcinomi dojke, štitne žlezde, grlića materice, jajnika, debelog creva i pluća. U zemljama sa nižim i višim razvojem postoje razlike u učestalosti pojedinih tipova.
Kod dece i adolescenata najčešći su leukemije, tumori centralnog nervnog sistema i neuroblastomi. Lečenje raka kod mladih često izaziva emocionalne i psihosocijalne poteškoće, a postoji i povećan rizik od posttraumatskog stresa.
Savremene terapije uključuju ciljana lečenja poput imunoterapije, ali ona mogu imati ozbiljne posledice na funkciju organa. Rak i njegovo lečenje značajno utiču na plodnost – istraživanja pokazuju da su stope rađanja među preživelima znatno niže u poređenju sa opštom populacijom, naročito kod žena koje su prebolele leukemiju, karcinom dojke, grlića materice i urogenitalne tumore.
Incidenca svih tipova kancera kod žena između 15 i 49 god. u svetu
Smrtnost žena između 15 i 49 godina od svih tipova kancera u svetu
Izvor: GLOBOCAN, 2022
2. Procena pre trudnoće
- Preporučuje se čekanje 1–2 godine nakon lečenja pre planiranja trudnoće.
- Važno je proceniti plodnost, naročito jer su stope očuvanja reproduktivnog materijala i dalje niske.
- Posebna pažnja se posvećuje efektima prethodnih terapija (hirurgija, hemoterapija, zračenje) na zdravlje srca, pluća, jetre, bubrega, hormonski status i mentalno zdravlje.
Procena žene pre planiranja trudnoće nakon karcinoma
Pre planiranja trudnoće, važno je proceniti opšte zdravstveno stanje žene i moguće posledice prethodnog lečenja karcinoma koje mogu uticati na plodnost i trudnoću. Posebna pažnja treba da se obrati na funkciju vitalnih organa i sistema, kao i na prethodne terapije poput operacija, hemioterapije ili zračenja.
Plodnost i vreme čekanja
Očuvanje plodnosti i genetsko savetovanje treba razmotriti na vreme, jer su tehnike očuvanja plodnosti često nedostupne ili se retko koriste. Preporučuje se da žene sačekaju 1 do 2 godine nakon završetka lečenja pre nego što zatrudne, kako bi se organizam oporavio i smanjio rizik od povratka bolesti. U tom periodu savetuje se korišćenje odgovarajuće kontracepcije.
Rizik od recidiva i sekundarnih karcinoma
Važno je da onkološki tim proceni rizik od povratka bolesti pre trudnoće, kao i bezbednost prekida bilo koje terapije. Za karcinome dojke i ginekološke tumore, preporučuje se čekanje od najmanje dve godine. Treba imati u vidu i povećan rizik od razvoja novih, sekundarnih karcinoma kod žena koje su prošle kroz hemoterapiju ili zračenje.
Posebni zdravstveni rizici
Neke žene su prošle kroz ozbiljne hirurške zahvate (npr. uklanjanje bubrega, štitne žlezde ili pluća), što može uticati na zdravlje u trudnoći. Takođe, postoji mogućnost hroničnih tegoba poput umora, kognitivnih smetnji, oštećenja organa, anksioznosti i depresije.
GVHD i transplantacija
Žene koje su imale transplantaciju matičnih ćelija ili koštane srži mogu biti u riziku od razvoja GVHD-a (bolesti transplantata protiv primaoca) tokom trudnoće. Ova bolest mora biti pod kontrolom pre nego što se trudnoća planira.
3. Nega tokom trudnoće nakon raka
- Trudnoća treba da bude individualno planirana, uz nadzor lekara i savetovanje u vezi sa rizicima.
- Važna je rana procena u prvom trimestru i redovno praćenje (ultrazvuci, testovi, praćenje rasta ploda).
- Trudnice se upućuju na specijaliste za perinatalnu medicinu i psihološku podršku.
Tok trudnoće
Oko 20% žena koje su umrle zbog karcinoma tokom trudnoće ili u roku od 6 nedelja nakon porođaja imale su prethodnu ili ponovljenu dijagnozu karcinoma. Ipak, sve više dokaza pokazuje da trudnoća nakon lečenja karcinoma, posebno prva trudnoća, ne nosi povećan rizik od spontanog pobačaja ili mrtvorođenosti. Trudnoća nakon lečenja karcinoma zahteva pažljivo individualno planiranje i celovit pristup kako bi se osigurala dobrobit majke i deteta.
Savetovanje sa specijalistom perinatalne medicine ili akušerom preporučuje se pre trudnoće. Ako to nije moguće ranije, procena rizika i planiranje treba da se sprovedu u prvom trimestru. Ako se tokom trudnoće jave novi simptomi, ne treba ih automatski pripisivati fiziološkim promenama – neophodna je brza dijagnostika i, po potrebi, onkološka procena.
Prilikom prvog pregleda u trudnoći, važno je proceniti nutritivni status, rizik od tromboze, preeklampsije, kao i mentalno zdravlje. Nema dokaza da prethodni karcinom povećava rizik od gestacione hipertenzije ili dijabetesa. Prema preporukama FIGO-a, treba razmotriti primenu male doze aspirina u prevenciji preeklampsije. Takođe, potrebno je ažurirati vakcinaciju u skladu sa lokalnim smernicama.
Sve trudnice treba da imaju pristup skriningu na hromozomske abnormalnosti, a u trećem trimestru može se preporučiti redovno praćenje rasta ploda ultrazvukom, posebno kod žena koje su imale zračenje stomaka ili karlice, jer postoji povećan rizik od usporenog rasta ploda i mrtvorođenosti.
4. Planiranje porođaja
- Izbor načina porođaja zavisi od prethodnog lečenja – kod žena sa zračenjem karlice često se planira carski rez.
- U slučaju kardioloških komplikacija preporučuje se prethodna anesteziološka procena.
Način porođaja zavisi od vrste karcinoma i prethodnih tretmana. Žene koje su imale zračenje karlice češće se porađaju planiranim carskim rezom, ali nemaju veći rizik od hitnog carskog reza. Anestetička procena pred porođaj može biti korisna kod žena sa kardiološkim ili drugim hroničnim problemima nastalim usled ranijeg lečenja karcinoma.
5. Postporođajna nega
- Dojenje se preporučuje osim ako postoje kontraindikacije (npr. aktivna terapija).
- Važno je pružiti podršku mentalnom zdravlju i razmotriti bezbedne opcije kontracepcije.
- Praćenje za moguće recidive i sekundarne maligne bolesti se nastavlja po standardnim protokolima.
Kod žena koje su u remisiji, dodatna tromboprofilaksa (npr. heparin) nije potrebna, osim ako tokom trudnoće nije došlo do povratka bolesti ili postoji drugi akušerski razlog. Praćenje u postporođajnom periodu treba da bude u skladu sa standardnim onkološkim protokolima.
Kod žena sa karcinomom dojke, onkološko lečenje može da se nastavi odmah nakon vaginalnog porođaja, a dve nedelje nakon carskog reza. Dojenje se generalno ne preporučuje tokom sistemske onkološke terapije. Ipak, žene koje ne primaju terapiju mogu dojiti, jer to ne povećava rizik od povratka bolesti. Dugotrajno dojenje (12 meseci ili više) povezano je sa smanjenim rizikom od razvoja karcinoma dojke, iako nije jasno da li smanjuje rizik od ponovnog javljanja bolesti.
Kod žena sa BRCA1 ili BRCA2 mutacijama preporučuje se preventivna hirurgija (uklanjanje dojki i jajnika) u dobi od 35–40 godina ili nakon završetka rađanja. Ako se takva žena porađa carskim rezom i završila je sa planiranjem porodice, može se razmotriti istovremeno uklanjanje jajovoda i jajnika.
Mentalno zdravlje je važan aspekt nege, jer žene koje su prošle kroz lečenje karcinoma mogu imati anksioznost, depresiju i strah od povratka bolesti. Problemi sa dojenjem i osećaj gubitka kontrole nad telom mogu dodatno uticati na emocionalno stanje i povezivanje sa detetom.
Kada je reč o kontracepciji, određene hormonske metode mogu biti bezbedne uz stručni nadzor, dok su nehormonski oblici, poput barijernih metoda i spirale bez hormona, generalno sigurni. Spirala se može postaviti odmah nakon porođaja, uključujući i carski rez.
6. Prevencija budućih zdravstvenih problema
- Naglasak je na zdravom načinu života, ishrani, suplementaciji i redovnim pregledima (dojke, grlić materice).
- Hormonska terapija u menopauzi može biti bezbedna kod nekih preživelih, osim kod žena sa hormonski zavisnim karcinomima.
Komitet FIGO-a za uticaj trudnoće na dugoročno zdravlje preporučuje pristup koji obuhvata ceo životni tok žene, posebno kada postoje stanja koja mogu biti povezana sa prethodnim karcinomom i trudnoćom. Savetovanje o načinu života i promenama u ponašanju tokom trudnoće i posle porođaja može poboljšati dugovečnost i kvalitet života žena koje su prebolele karcinom.
Redovno skrining testiranje za rak grlića materice i dojke, u skladu sa lokalnim i međunarodnim smernicama, treba ohrabrivati.
Prevremeni prestanak funkcije jajnika usled lečenja (tzv. prerani ulazak u menopauzu) može povećati rizik od kardiovaskularnih bolesti i osteoporoze, pored uobičajenih menopauzalnih simptoma. Hormonska terapija u menopauzi može biti efikasna za ublažavanje tegoba, i često nije kontraindikovana kod žena koje su prebolele karcinom — osim u slučaju karcinoma dojke koji je pozitivan na estrogenske receptore, naročito kod žena starijih od 50 godina.
Za žene koje ne mogu koristiti hormone, postoje i nehormonske opcije, uključujući antidepresive, antiepileptike poput gabapentina i pregabalina, kao i lekove poput oksibutinina i klonidina. Vaginalni lubrikanti mogu pomoći kod suvoće vagine i bolnih odnosa, dok se niske doze lokalnog estrogena mogu razmotriti kod upornog urogenitalnog sindroma menopauze, uz prethodnu detaljnu procenu rizika i koristi.
Kognitivno-bihevioralna terapija, ako je dostupna, može biti korisna u ublažavanju simptoma poput nesanice, depresije i tegoba vezanih za valunge, kao bezbedna opcija.
Mi možemo da vam pomognemo na vašem putu do bebe. Za pitanja, nedoumice i podršku možete nam se javiti direktno na SOS IVF broj 0800 70 70 77 ili nam pisati na imejl info@ivfcentar.rs. Takođe, možete nas kontaktirati i popunjavanjem kontakt forme na sajtu klikom na link ONLINE KONTAKT FORMA.
