Znamo da ste se pitali kakva je veza između ocene koju je embrion dobio i stepena uspeha vantelesne oplodnje?

U ovom tekstu pokazaćemo različite stadijume embriona i to od dana 3 (stepen cleavage) do dana 5 (stepen blastocista), a pokušaćemo da objasnimo zašto izgled embriona nije sve.

Stadijumi razvitka embriona

Stadijum pronukleusa: od 0 dana do dana 1

Ovaj stadijum započinje kada se jajna ćelija i spermatozoid spoje. Tu možemo videti kako nukleus iz svake ćelije daje po jedan pronukleus, pronukleusi su vidljivi posle 16-18h. (Rienzi et al. 2015.). U ovom koraku embriolozi mogu da vide da li je do oplodnje uopšte došlo. Ubrzo nakon spajanja pronukleusa, pronukleusi se kombinuju i daju jedinstvenu DNK embriona. Rezultat ovog stadijuma je oplođena jajna ćelija.

Stadijum cepanja: od dana 1 do dana 3

Nakon spajanja pronukleusa, embrion podleže prvim deobama kako bi od jedne oplođene jajne ćelije nastale dve ćelije. Nakon toga sledi sledeća deoba, posle otprilike 24h, i nastaju četiri ćelije, nakon toga 8 ćelija itd.

Stadijum morule: od dana 3 do dana 5

Nakon dana 3 ćelije podležu procesu koji daje jednu kompaktniju strukturu nazvanu morula.

Stadijum blastocista: dan 5 i posle toga

Ovo je period kada magija započinje! Ćelije kreću u proces diferencijacije i od njih se odvaja grupa ćelija koja će dati ćelije unutrašnje mase ili druga grupa ćelija koja će dati trofoektoderm. Ovi delovi embriona (skupovi ćelija) nam daju jasnu podelu: od ćelija unutrašnje mase nastaju delovi fetusa, a od trofoektoderma nastaje placenta.

U zavisnosti od razvoja blastula, možemo razlikovati:

1. „ranu blastulu“,
2. „proširenu blastulu“ ili
3. „izležuću blastulu“.

Kada embrion postane dovoljno velik, on se odvaja od zone svog omotača i pripaja se tkivu uterusa.

Ocenjivanje embriona: dan 2/3

Embriolozi koriste nekoliko kriterijuma pri ocenjivanju „idealnog“ embriona u stadijumu rascepa.

1. Broj ćelija u danu 2 ili danu 3,
2. Količina fragmentacije,
3. Varijacije u veličini ćelija

Zbog nedoslednosti u rangiranju ovog stupnja, 2007.godine SART je započeo sa zahtevom upućenim klinikama da svoje podatke podnose na određeni način.

Ovaj sistem je zasnovan na broju ćelija embriona, fragmentaciji (0%, 1-10%, 11-25%, >25%), i simetriji (savršena simetrija, umereno asimetrično i asimetrično u veličini i obliku ćelija) (Racowsky et al. 2011).

Broj ćelija kao važan pokazatelj

Broj ćelija na stadijumu rascepa direktno koreliše sa brzinom deobe.

Idealni broj ćelija u danu 2 je 4 ćelije i 7-9 ćelija u danu 3, i neki autori navode da je ovo presudni faktor za determinaciju stope uspešnosti trudnoća, na stadijumu rascepa embriona.

Što brže embrion raste, uspešnost implantacije je sve manja. Sa embrionima sa >9 ćelija u 3.danu, veća je verovatnoća da dođe do hromozomskih aberacija.

DOBRO: 4 ćelije (Day 2), 7-9 ćelije (Day 3)

UMERENO: 5-6 ćelije (Day 2); 6 ćelije; >9 ćelije (Day 3)

LOŠE: <4 ćelije (Day 2), <6 ćelije (Day 3)

Fragmentacija embriona

Nekada, deo ćelije se može odvojiti i formirati fragment. Fragmentacija se obično opisuje kao procenat formiranje. Nije u potpunosti razjašnjeno kakav uticaj fragmentacija ima na embrion. Nekada taj fragment koji se odvoji od dela embriona u potpunosti nestane. Neka mišljenja nam kažu da je možda taj događaj prekursor apoptoze (ćelijskog suicida) ili da bi ovaj događaj mogao da prevenira embrion od stvaranja kompaktne blastule.

 Šta je dobro, a šta je loše, nije jasno razjašnjeno:

1. Stadijum rascepa embriona sa <20% fragmentacije je rangiran kao „najbolji kvalitet“ sa istom stopom implantacije kao i blastocist,
2. Postoje indikacije da <10% fragmentacije je „visoko rangirano“ dok je >50% „loše“,
3. Implantacija je najbolja sa <10% fragmentacije, manje uspešna sa 10-25%,  još manje uspešna sa 25-50%, a najmanji izgledi sa >50% fragmentacije.

SART-ovi parametri (0%, <10%, 10-25%, >25%, za dobro, umereno i loše) korelišu sa stopom živorođenih.

DOBRO: <10% fragmentacije,

UMERENO: 10-25% fragmentacije,

LOŠE: >25% fragmentacije.

Ćelijska simetrija u embrionu

U idealnom slučaju, u ranom embrionu, kada se ćelija podeli, novonastale ćelije bi trebale da budu iste veličine. Nejednake deobe mogu rezultovati u nejednakoj raspodeli proteina i ostalih faktora koje su ćelijama potrebne kako bi se razvijale normalno.

Embrioni sa ćelijama koje su različite veličine imaju niže šanse za implantaciju i niže stope uspešne trudnoće, i veća je verovatnoća da dođe do hromozomskih aberacija.

Fragmentacija može da dovede do nejednakih deoba ćelija, zato što majka ćelija koja ulazi u deobu podleže fragmentaciji i ostaje manja, to ima uticaj na svaku narednu deobu.

DOBRO: ćelije regularne veličine

UMERENO: neke (<50%) ćelije su nejednake veličine

LOŠE: većina (>50%) ćelija je nejednake veličine.

Tumačenje rangiranja embriona za dan 2/3

Klinike za IVF imaju različite načine ocenjivanja i zapisivanja ocena. Npr ¼ je embrion koji ima kvalitet „1“ i četiri ćelije. Neke klinike biraju 1 kao loše, a 4 kao dobro, dok ostale obratno. Ovi brojevi variraju između klinika (neke ocene idu od 1-5).

U obzir se uzimaju fragmentacija i simetrija, i to 0 ili <10% fragmentacije je ocenjeno kao „dobro“, 10-25% „umereno“ i >25% je „loše“. Često je ćelijska simetrija spregnuta sa fragmentacijom. Nekada, manje od 6 ćelija (ili 4 ćelije) u 3.danu je automatski loš embrion, ne uzimajući u obzir fragmentaciju.

Rangiranje embriona za dan 2/3 i stope uspeha

Pre čitanja ovih rezultata potrebno je razumevanje sledećih stavki – ove stope uspeha su bazirane na velikim grupama žena koje su tretirane na slične načine i imaju sličnu istoriju. Ovo uopšte ne znači da osoba sa svim ovim paramentrima ima zagarantovan uspeh, ali pokazuje da embrioni većeg kvaliteta imaju veću šansu i samim tim bivaju transferovani prvi.

Rheman et al. (2015) istraživanje u 2.danu, pojedinačnih transfera embriona (prosečan broj godina je 34):

1. Broj ćelija (2.dan): četiri ćelije je bilo idealno i rezultovalo je u približno 30% stopi živorođenih, pet ćelija: približno 18%, >6 ćelija 10% i 2-3 ćelije: 3-8%.
2. Fragmentacija: 0-10% fragmentacije rezultuje u približno 30% stopi živorođenih, 10-25% u 23% živorođenih, >50% u približno 10%.
3. Simetrija: ukoliko su sve ćelije bile iste veličine, rezultat je bio 30% stopa živorođenih, <50% razlike u ćelijskoj veličini 23% uspeha a >50% razlike u veličini rezultuje u približno 10% uspeha.

Oron et al. (2014) otkriva da je stopa živorođenih iz embriona lošeg kvaliteta u danu 2/3 je otprilike upola manja od embriona dobrog kvaliteta.

Zhu et al. (2014) istraživanje u 3.danu duplog embrionalnog transfera (prosečni broj godina 30). Embrioni dobrog kvaliteta su imali 7-8 ćelija i <10% fragmentacije, dok su umereni/loši embrioni imali <5 ćelija i 30-50% fragmentacije.

1. Embrioni dobrog kvaliteta: 40% stopa živorođenih,
2. Umereni/loši embrioni: 11% stopa živorođenih,
3. Stopa pobačaja je povećana sa 9% u embrionima dobrog kvaliteta na 16% u umerenoj/lošoj grupi.

Efekti starosti majke

Slika nacionalne statistike, kao ona iz CDC, koja pokazuje efekte starosti majke. Sa slike možemo videti da žene koje imaju <35 imaju najveće stope živorođene dece u 3.danu i ovi procenti počinju da opadaju sa porastom starosti ( na 0.5% kod 44 godine).

Rangiranje blastocista

Ukoliko ste stigli do ovog stupnja, čestitamo, Vaš embrion je stigao do stupnja blastocista. Često se implantacijski potencijal 3.dana bazira na sposobnosti embriona da se razviju do stupnja blastocista. (Rienzi et al. 2005).

Rangiranje embriona na ovom stupnju se radi primarno koristeći Gardner sistem (Gardner and Schoolcraft 1999). Vrednost ocene se dobija gledanjem dva parametra: ekspanzije, odnosno koliko je emrbion velik od 1-6 i drugi parametar je kvalitet unutrašnjeg sloja ćelija (ICM) i trofoektoderma koji može biti:

• Dobar
• Umeren
• Loš.

Primera radi, embrion koji je ocenjen kao „4AB“:

• Broj 4 predstavlja ekspanziju
• A predstavlja kvalitet ICM
• B predstavlja kvalitet trofoektoderma.

Za vizuelizaciju blastocista, možemo zamisliti jedan naduvani balon sa lopticom za golf unutar sebe, koja zauzima tačno određenu poziciju unutar balona. Gumena površina balona predstavlja trofoektoderm dok je golf loptica ICM. Umesto vazduha, embrion je ispunjen vodom i postaje veći i veći. Opna koja se nalazi na površini embriona se naziva „zona“.

Ekspanzija

Prvo ćemo razmotriti ekspanziju (veličinu) embriona. Postoje tri stadijuma ekspanzije embriona:

• Rana blastula (1-2);
• Proširena blastula (3-4);
• Izležuća;
• Izlegnuta blastula.

Šta određuje ekspanziju embriona? Blastocist se sastoji od strukture koja se naziva blastocoel što predstavlja šupljinu koja sakuplja vodu i omogućava embrionu da se širi na račun sakupljanja vode u blastocelu. Tokom stadijuma rane blastule- blastocel je jednostavan i raste.

Blastocel je formiran na stadijumu ekspanzije 3. Na stadijumu 3-4 embrion postaje sve veći i veći. Kako postaje sve veći, embrion se proširuje i stanjuje zonu na površini. Tokom vremena dolazi do pucanja zone i za embrion kažemo da je „izlegnut“.

Unutrašnja ćelijska masa

ICM, kao što smo objasnili, je deo embriona od koga nastaje fetus. Kvalitet ICM zavisi od broja ćelija i stepena kompaktnosti tih ćelija. Ovaj proces možemo objasniti kao proces pravljenja snežnih kugli:  želimo veliku količinu snega, i želimo da je ta količina snega čvrsto pritisnuta i kompaktna- u suprotnosti doći će do raspadanja snežne kugle.

Trofoektoderm

Trofoektoderm se razvija u placenta. Kao i ICM, kvalitet trofoektoderma zavisi od broja ćelija i kolike su kohezivne veze između tih ćelija, i koliko su gusto pakovane. Trofoektoderm možemo uporediti sa “igloom” za koji je potrebna velika količina blokova od leda koji se međusobno uklapaju, u suprotnom doći će do raspada.

Kako se prijavljuju ocene embriona u stadijumu blastocista?

Gardner sistem. Gorepomenut sistem u kom se ocena prijavljuje kao alfanumerička vrednost koja predstavlja meru ekspanzije embriona (1-6) i kvaliteta (A, B ili C) unutrašnje ćelijske mase (ICM) i trofoektoderma.

Neke klinike koriste “D” kako bi označile degenerativne ćelije, dok druge klinike koriste A-F. Neke druge koriste “I” umesto “A” ili koriste “+” ili “-“ znak, gde ocena “A+” predstavlja savršen kvalitet.

Bez slova, samo brojevi: neke klinike vole brojeve, i one konvertuju slova u brojeve. Ocena “4AA” bi u tom slučaju bila zapisana kao “4-3-3”, a ocena 4CC kao “4-1-1”.

Stopa uspeha i rangiranje embriona u stadijumu blastocista

Kao i u malopređašnjem primeru, pre čitanja ovoga, napominje se das u ove stope uspeha izvedene iz studija koje se baziraju na velikoj grupi žena, koje su sve tretirane na isti način i koje imaju sličnu istoriju. Ove stope uspeha ne predstavljaju VAŠE potencijalne stope uspeha, nego se koriste kako bi se pokazalo da  embrioni boljeg kvaliteta imaju veće šanse i da oni treba da budu transferovani prvi.  Vaša šansa uspeha ne koreliše čvrsto sa ocenama embriona, moglo bi se reći da su godine mnogo veći pokazatelj uspeha.

Ekspanzija, ICM ili trofoektoderm?

Šta je od navedenog značajnije? Ekspanzija embriona, ICM ili trofoektoderm? Šta je bolje 5BB od 3AA? Ili je 3BA bolje od 3AB. Zanimljivo je odgovor na većinu stavki koje se tiču vantelesne oplodnje kontraverza.  Sada ćemo bliže objasniti ove argument.

Pravila ekspanzije

Ekspanzija embriona nam daje uvid u sposobnost embriona da se razvija. Embrion koji ne bi mogao u potpunosti da se razvija i raste u kulturi, to nam govori da takav embrion ne može dati fetus.

ICM pravila

Kako smo naglasili da je ovaj deo embriona od kog postaje fetus, samim tim on određuje potencijal embriona.

Pravilo trofoektoderma

Trofoektoderm je zaslužan da se zakači za endometrijum i da generiše izvor ishrane embriona u vidu krvnih kapilara, i to radi kroz razvitak u placentu, koja obavlja navedene funkcije. Zaključak je da je trofoektoderm taj koji nam može dati u uvid da li će se implantacija uopšte odviti?

Morbeck (2017) je uradio prikaz 8 studija koji su se bazirali na davanju zaključka na pitanje “Šta  je najbolji parameter uspeha implantacije ICM, ekspanzija ili trofoektoderm?”

• Dve studije su pokazale da je ICM davao najbolje predikcije,
• Četiri studije su pokazale da je trofoektoderm davao najbolje predikcije,
• Jedna studija je prikazivala da je ekspanzija embriona dobar pokazatelj,
• Jedna studija je pokazala da nijedna od prethodno navedenih stavki nije dobar pokazatelj implantacije.

Zaključak: najbolje je pitati kliniku za koju ste se odlučili o tome šta je najbolji pokazatelj.

Kvalitet embriona

Heitmann et al. (2013)- prosečan broj godina 32:

• Embrioni rangirani kao dobri (AA) su imali stepen živorođenih 53%,
• Embrioni umerenog kvaliteta (BB): 37%.

Oron et al. (2014) zaključci koji su se odnosili na pojedinačni transfer embriona, 849 blastula, između 2008-2012, starosna granica je bila <40 godina. Embrioni dobrog kvaliteta (>BB) i embrioni lošeg kvaliteta (<BB) su bili evaluirani:

• Blastule dobrog kvaliteta (>BB), stepen živorođenih od 41%,
• Umereni embrioni (BB): 26%.

Možda je iznenađujuća činjenica da embrioni koji su ocenjeni kao C i često se ne zamrzavaju ili ne transferuju, ali postoje u poslednje vreme dokazi da se i ovi embrioni mogu koristiti:

• Bouillon et al.(2017): embrioni ocene C: stopa živorođenih je 34.6% u komparaciji sa 39.0% kod ocene B i 46.8% kod ocene A, i nije postojalo povećanje stope pobačaja (prosek godina 30-32);
• Van den Abbel et al. (2013): smanjena je stopa živorođenih ( od 45% za ocenu A do 20% za ocenu C), (starost <35);
• Capalbo et al. (2014): embrioni lošeg kvaliteta imaju za 50% manje moguće da budu euploidni, nego kod embriona dobrog kvaliteta (25.5% i 56.4%, respektivno)- ali je implantacija ista!! (starost >35);
• Irani et al. (2017): Embrioni lošeg kvaliteta koji su euploidni imaju smanjene šanse za trudnoću u poređenju sa dobro ocenjenim embrionima (35.8% i 84.2%, respektivno), sa povećanim stopama pobačaja (25.7% i 0%). Embrioni umerenog kvaliteta imali su 10.5% stopu pobačaja. (starost 35-37).

Vreme razvoja blastule: dan 5, 6 ili7?

U najčešćem broju slučajeva, embrioni postaju blastocisti u danu 5. Ali da li postoji razlika da li je nekom embrionu potrebno dan ili dva više za taj razvoj u blastocist?

• Ne postoji razlika u stopi trudnoća između 5. dana i 6. dana;
• Embrioni 6. dana i emrbioni 7.dana imaju sličnu stopu euploidije u poređenju sa embrionima u 5.danu;
• Slične stope implantacija i trudnoća između 6.dana i 7.dana (iako su ove stope niže nego kod dana 5.);
• Stopa živorođenih od embriona 7.dana je upola manja nego kod embriona 5.dana i 6.dana (25% i 45%, respektivno).

Starost majke

Po jednom autoru:

• Starost 22-33; stopa živorođenih za embrione >4AA je 60%, a za 4BB/CC je 50%.
• 34-37; 48% i 41%;
• 38-45; 33% i 18%.

Nacionalna statistika iz CDC, predstavlja podatke koji se baziraju na godinama ii z slike vidimo da:

• Žene <35 godina imaju najveću stopu živorođenih u 5.danu (50.3%) i ta stopa počinje da opada sa godinama ( na 3.2% sa >44 godine).

Zašto rangiranje embriona nije od velike važnosti?

Slično sa ocenama u školi koje dobijaju deca. Samo što kod rangiranja embriona, mi ocenu dajemo na osnovu izgleda embriona. Embriolozi su sudije koje gledaju dobre i loše kvalitete embriona, i odlučuju koji embrion izgleda najbolje. Embriolozi iz različitih klinika ocenjuju embrione na različite načine, ali fundamentalne stvari ostaju iste!

Za svaki stadijum embrionalnog razvića, postoje različiti kriterijumi koji se koriste pri klasifikaciji. Nemoguće je tačno proceniti koje su nam šanse ili izgledi za uspeh. Postoje mnogo različitih kriterijuma i faktora koji doprinose uspehu, van svih do sada napomenutih.

Neuspeh implantacije

Citat jednog autora glasi : “Embrioni su odgovorni za jednu trećinu neuspeha implantacije, dok je suboptimalna endometrijalna receptivnost odgovorna za preostale dve trećine neuspeha”.

Iz ovoga zaključujemo da je veći deo uspeha pripisan endometrijumu, pre nego embrionu.

Implantacijski neuspeh može da se desi iz velikog broja razloga, koji uopšte ne moraju da budu vezani za embrion, njegovu ocenu ili nešto drugo.

Starost majke je važnija od ocene embriona

Starost majke je veoma važan parametar! Iz ovoga možemo da zaključimo da čak i embrioni lošijeg kvaliteta od mlađih žena, imaju veći uspeh od dobrih embriona starijih žena. Zbog čega se ovo dešava? Problem aneuploidije, kod žena čije su jajne ćelije dugo u stadijumu dormacije.

Rangiranje je subjektivno

Embriolozi se trude da rangiranje vrše slično jedni drugima, ali je istina da se to ne dešava. Neki embriolozi rangiraju embrione po strožijim kriterijumima od drugih embriologa. Ako jedan doktor rangira embrion na jedan način, ko je u pravu? I šta ako ni jedan ni drugi način rangiranja nije ispravan? Ili ako su oboje u pravu, da li je to uopšte bitno?

Statistika kao prijatelj

Koristimo ocenjivanje embriona samo kao način da pretpostavimo kod kog embriona je veća šansa da dođe do uspeha. Više rangirani embrioni imaju veću šansu, nego niže gradirani embrioni. Ali ne postoji univerzalni način koji kaže koji način će funkcionisati!

Uvek je prisutna šansa, nevažno koliko mala ona bila. Zaboravimo ocenjivanje! I embrioni niskog kvaliteta daju bebe.

Za sva ostala pitanja i nedoumice možete nam se javiti direktno na SOS IVF broj 0800 70 70 77 ili nam pisati na imejl info@ivfcentar.rs. Takođe, u svakom trenutku možete nas kontaktirati i direktno popunjavanjem kontakt forme na sajtu klikom na link ONLINE KONTAKT FORMA

Izvor: www.remembryo.com